Pubblichiamo un testo inedito di Ivan Cavicchi, autore di Medici VS Cittadini. Un conflitto da risolvere

Se, il ministro Nordio, sulla “responsabilità colposa” dei medici e di tutti gli operatori della sanità, più o meno un anno fa, ha istituito una commissione pensando addirittura a una “prospettiva di riforma” della materia e a nuovi possibili  “interventi normativi”, è perché le leggi fatte su tali questioni richieste dai medici e scritte in certi casi da medici,  si sono rivelate di fatto un flop.

Esse hanno avuto un effetto paradossale perché, rispetto agli scopi auspicati  dal legislatore, hanno ottenuto risultati praticamente di segno opposto. Non sono riuscite a tutelare giuridicamente né gli operatori e né i cittadini e il fenomeno del contenzioso legale non è diminuito come ci si aspettava ma è cresciuto.

Anche se irrituale questa volta  ho pensato di giocare di anticipo e di mettere in piazza  le mie perplessità. Se mi sono  deciso a scrivere come si dice “al volo” (I. Cavicchi “Medici vs cittadini. Un conflitto da risolvere” Castelvecchi 2024), un pamphlet di poco più di un centinaio di pagine, è perché ho paura  che sul problema della responsabilità professionale le cose per i medici e cittadini  finiscano malamente.

ARRIVA IL RINOCERONTE 

La questione,  di cui si dovrebbe  occupare la commissione  è la “responsabilità professionale”. Essa riguarda   una grande  contraddizione che fino ad ora nessuno ha mai rimosso. Più crescono, anche solo sulla carta,  i diritti dei cittadini e più crescono le difficoltà della medicina e della sanità, delle università, dei servizi  quindi  le  difficoltà delle prassi  cioè degli operatori. Un fatto storico   dirompente, certamente epocale, che  non è  riducibile, come probabilmente pensano in tanti, a un fatto  giuridico. Esso  è come il classico  rinoceronte   di tre tonnellate e mezzo lungo quattro metri (trattandosi di sanità un  “rinoceronte bianco”)  che improvvisamente  ci entra in casa  rischiando di rompere tutto.

Per evitare  che rompa tutto ciò che  ci  servirebbe non è riducibile  a soluzioni giuridiche  semplicemente perché  in generale  i  conflitti sociali  non sono riducibili alle liti giudiziarie. Nonostante ciò, fino a ora, le leggi fatte,  per risolvere il problema  dei rinoceronti, hanno battuto unicamente la strada giuridica ignorando del tutto quella politica  perché, quella politica, che è quella della riforma e del cambiamento, necessita  di un pensiero  che ha  a parte chi scrive ancora nessuno ha .

Per i medici non si tratta  di difendersi dai rinoceronti  nei tribunali ma si tratta, direbbe  Leibniz,  di  trovare un modo per essere  entrambi com-possibili  al fine,  aggiungerebbe  Heidegger a proposito di “cura”  di “con-essere” .  Ma per dare le gambe a questo semplice prefisso “con”  che, ricordo, nella nostra lingua, indica unione, collegamento, interdipendenza, serve  una  riforma prima di tutto culturale . Una legge qualunque  sulla “responsabilità  medica” non basta. Il problema è che  nessuno chiede riforme e quello che si è fatto non ha nulla  che assomigli ad una qualche riforma

DOWNSIZING

La strada giuridica  che fino ad ora hanno tentato i medici sostanzialmente verte su una strategia che propongo di definire, citando un bel film  di  fantascienza, “downsizing” (Film Downsizing Vivere alla grande del 2017).

Questa  strategia è convinta che per risolvere i grandi problemi  dei medici e dei cittadini a realtà invariante basterebbe, avendo i laser e i sintetizzatori  giusti, rimpicciolire tutto, cioè ridurre le loro taglie:  responsabilità più piccole, colpe più piccole,  ma anche  prassi più piccole e  pure diritti  più piccoli. 

Ma rimpicciolire tutto  non è così  facile  come sembra ai giuristi e ai medici e poi va da se che se si rimpicciolisse tutto  inevitabilmente anche i medici si troveranno   giuridicamente e socialmente rimpiccioliti e non credo che a loro convenga.

Se  vale   la celebre  equivalenza tra “parete grande”  e “pennello grande”  della pubblicità, a che serve avere un medico grande per un cittadino piccolo? A che serve che il medico conosca la complessità se le malattie nei tribunali sono  semplici fatti naturali ?

MA CHI VI AUTORIZZA?

Ammesso  che sia legalmente possibile rimpicciolire dei “cosi bianchi ”  di tre tonnellate e mezzo lungo quattro metri, viene da chiedersi: pur comprendendo i problemi legali dei medici  ma quale legge li autorizza a fare downsizing  sui rinoceronti ? Sui loro diritti? Sui loro bisogni?

Rimpicciolire i rinoceronti è un modo di violare la Costituzione  perché in realtà  il loro rimpicciolimento sarebbe come rimpicciolire dei diritti e regredire al tempo  quando i diritti,  gli stessi  che oggi  portano i medici in tribunali, ancora non c’erano .

Cioè al tempo della jus naturae. Quindi  a Paracelso e a Grozio, cioè al  tempo in cui si era convinti che  ciò che è naturale  è automaticamente razionale, arrivando a concludere, applicando la regola transitiva, che siccome i diritti dei rinoceronti non sono naturali  essi sono inevitabilmente  irrazionali o, come direbbe la commissione, in “malafede” ( alla lite temeraria).

Capisco che per medici tornate allo jus naturae vale come liberarsi dei rinoceronti   ma il loro tentativo  è evidentemente   una regressione  che  pone un gigantesco problema  politico, bioetico, per non dire morale,  sul quale da parte dei medici  mi pare manchi del tutto una riflessione adeguata.

MENO DIRITTI MENO PROBLEMI

Ho l’impressione che anche la commissione D’Ippolito dopo la Balduzzi  e la Bianco Gelli  stia in qualche modo considerando la possibilità di ricorrere  allo downsizing.

Se per avere colpe piccole si devono avere rinoceronti piccoli stiamo freschi.

Sarebbe come “ridimensionare ” i cittadini a pazienti, la persona a corpo, la politica a natura, i diritti a interessi, mettere da parte  l’autodeterminazione,   insomma sarebbe come   fermarsi a Grozio sbattendo la porta in faccia   a Rousseau   e “restringere” (“restringimento” vale come  “downsizing” ed è riferito ad una altro  film di fantascienza “Tesoro mi si sono ristretti i ragazzi” del 1989) i diritti in tutti i modi usando  per di più multe e indennizzi , liti temerarie, best practies , ostacoli legali di ogni genere ecc.

Pensare  come medici che ciò  sia possibile  è come ritenere  di poter resettare la storia  della medicina  e  regredire almeno  fino a Paracelso   dichiarando il trionfo incondizionato  della loro invarianza professionale . Ridurre  il peso dei diritti per proteggere le terga dei medici  è come pretendere che i rinoceronti in pratica si adattino ai loro problemi professionali  senza che i medici facciano neanche la mossa per fare il contrario.

IL PROBLEMA FNOMCEO  

Ma l’idea di prendere un’altra strada che non sia il downsizing   se valutiamo le posizioni ufficiali  della Fnomceo oggi appare come la cosa più difficile da fare  ma  non perché essa sia oggettivamente  una impresa   difficile  ma perché essa nessuno la vuole fare. Fnomceo per prima.

Si fa presto a dire di “prendere un’altra strada”  ma se non sai dove andare, questa  benedetta  strada, ma che la cambi a fare?

La “questione medica”  fu pubblicata  nel 2015 (I:Cavicchi la questione medica Come uscire dalla palude E booh Quotidiano sanità edizioni) e tradotta in una strategia politica dalla Fnomceo  nel 2018  che avrebbe dovuto portare agli stati generali della professione (Fnomceo La professione Gli stati generali  della professione  Aprile 2019) e definire  una idea diversa di medico , (le famose 100 tesi), ma questa idea  è stata abbandonata. Per i medici il problema non è ridiscutersi  ma di essere approvati   presi  anche se ob torto collo per quello che sono

Essa è stata sostituita con  l’idea folle  del downsizing.

La commissione D’Ippolito  non è  stata fatta per riformare qualcosa che non va  ma è stata fatta come nel film   per rimpicciolire i problemi  e renderli meno drammatici.

Riducendo i diritti   si pensa di ridurre il conflitto con i cittadini   incuranti del fatto che così facendo  non solo si va contro la Costituzione   ma  quel che è peggio è che alla fine   ci si rassegna al conflitto sociale accettandone  l’ineludibilità.

Il problema non è rassegnarsi al conflitto sociale ma è prevenirlo e  superarlo una volta per tutte con un pensiero di riforma. Ma nessuno parla di prevenzione del conflitto sociale e nessuno ha voglia di cambiare niente. I medici almeno come professione ippocratica proprio destinati  ad essere  sempre  più rimpiccioliti sembrano destinati all’ estinzione ma non se ne rendono conto. E’ terribile ma è così.

UN GRANDE ERRORE STRATEGICO

I medici oggi  non sono disponibili a nessun tipo di serio cambiamento,  per cui alla fine  l’unica cosa che essi possono fare è rendere il conflitto  più legalmente sopportabile  .Il downsizing nasce da questa discutibile premessa.

Abbandonare la “questione medica” cioè abbandonare la complessità del conflitto sociale e rassegnarsi alla lite giudiziaria  significa solo una cosa  che , a medico invariante, è il rinoceronte   che  per la Fnomceo si dovrebbe adattare ai  problemi dei medici. E’ questa pretesa ridicola  a trasformare indebitamente la “questione medica” in una pericolosa quanto miserabile e subdola questione  corporativa.

Questo pe me è un grande errore strategico che nel tempo sarà pagato caro  tanto dai medici che dai cittadini e dal quale,  ad amicizia invariante nei confronti della  Fnomceo,  lealmente mi dissocio.  

DALLA NATURA ALLA POLITICA

Si tratta di  prendere un’altra strada  cioè  di ripensare  il criterio di base  che fino ad ora   ha definito  la professione medica quando i rinoceronti  ancora non ci erano entrati in casa. Quindi si tratta  di andare oltre Paracelso e Grozio e per lo meno arrivare a  Rousseau quindi di provare a sostituire  il   droit  naturales   con  il  droit politique.

Per il primo le malattie  non sono altro che alterazioni naturali  e  i pazienti  sono solo oggetti biologici per il secondo le malattie sono fenomeni complessi e i “pazienti” sono “esigenti” (I:Cavicchi  Autonomia e responsabilità  Edizioni Dedalo 2007) cioè soggetti sociali quindi  soggetti  di diritto,  cioè soggetti politici.

La relazione tradizionale  tra medicina e natura diventa, con i rinoceronti,  per la prima  volta nella storia della medicina, una relazione tra natura  e politica.

Il medico non dovrebbe essere più colui che  cura le malattie ma  dovrebbe  essere colui che  cura i rinoceronti  e siccome  questi bestioni  non si possono curare  senza avere con loro delle relazioni  fiduciarie (il rinoceronte è il fiduciante e il medico è il fiduciario) alla fine  il medico dovrebbe essere  colui che cura il rinoceronte creando una nuova relazione fiduciaria  tra scienza e politica

IL PROBLEMA DEL CONTRATTO SOCIALE…SIAMO ALLA FOLLIA

Ma oggi  in barba a tutto ciò non è un caso che  l’dea di downsizing dei medici passa soprattutto  per  il rimpicciolimento  del “contratto sociale” cioè per la sua riduzione  a “contratto d’opera” lo stesso che in genere  si fa  quando abbiamo  bisogno o  dell’idraulico o  del meccanico o del muratore.

La cosa per me  è molto grave e rivela per intero davvero la  grave miopia di questa professione   che per pararsi le terga, dimentica che,  proprio grazie al contratto sociale,   ha avuto la sua  più importante legittimazione sociale e quindi  un  certo status sociale molto diverso da quello del meccanico che ci aggiusta la macchina.  

Se i medici oggi nonostante tutto, aziende comprese,   sono ancora  importanti è perché essi sono ancora  i contraenti di un contratto sociale dal quale  dipendono le sorti delle persone.  Ma di questo valore fondamentale i medici, a partire  dalla Fnomceo per passare ai sindacati,  sembrano non rendersene conto. Se per essere depenalizzati bisogna uscire dal contratto sociale che succede?

RESPONSABILITA’ EXTRA CONTRATTUALE E DEPENALIZZAZIONE

Il ragionamento dei  medici mi  lascia francamente  interdetto e basito:    siccome  i loro obblighi li portano in tribunale e siccome essi derivano  da una  relazione  con il malato  e siccome  avere questa relazione  è come sottoscrivere un contratto sociale che bisogna rispettare , essi per non avere responsabilità  chiedono di fatto di dimettersi  dal contratto sociale.

Ma dimettersi dal contratto sociale significa rompere con il cittadino e rinunciare ad essere legittimati attraverso la sua  fiducia.

Per non avere obblighi contrattuali i medici della Fnomceo chiedono:

• la responsabilità extra contrattuale cioè di poter uscire  dal contratto sociale (S. Terranova La responsabilità extracontrattuale Editore: Youcanprint 2016)
• la depenalizzazione dei propri atti professionali  cioè la possibilità di trasformare  le loro colpe professionali  in risarcimento (teoria del non Fault) (S. Macleod C. Hodges No-Fault Approaches in the NHS: Raising Concerns and Raising Standards Bloomsbury Publishing PLC, 2022)

ASPIRANTI EUNUCHI

Che dire? Questi medici con tutta sincerità  mi sembrano come quel signore   che per far dispetto alla propria  moglie decide di evirarsi.

Da questi aspiranti eunuchi vorrei sapere solo una cosa: se non è più il contratto sociale  che  legittima il medico   ma il medico in futuro come si legittimerà? Se la legittimazione  di cui ha bisogno il medico  non sarà più garantita dalla  fiducia della gente chi e come si garantirà?

La mia personale paura  la stessa che mi ha convinto a scrivere il mio  libricino , è che i medici andando in direzione  del downsizing correndo dietro alla depenalizzzione e uscendo dal contratto sociale faranno semplicemente una brutta  fine che usando una ben nota figura retorica chiamerei, da romano, quella del “sorcio”. Cioè il restare intrappolato nei suoi limiti innegabili.

UN SERVER CONTRO I RINOCERONTI

Parlo di “fine del sorcio”  non a caso ma perché i medici del futuro anche quelli che sono ancora in servizio per cui non sono andati in pensione se la dovranno vedere comunque:

• con i rinoceronti   bianchi  perché anche se  i medici diventeranno sempre più i loro nemici   e siccome come scrive Jacob (G Jacobs Sistema dell’imputazione penale Editoriale Scientifica, 2017) i nemici  hanno  dei diritti, per i medici  i rinoceronti resteranno sempre  un grande problema.
• con politiche sanitarie ostili di tutti i tipi e in un sistema che peraltro sta evolvendo verso una sua  crescente privatizzazione quindi una crescente deregulation (si pensi al regionalismo differenziato e alla continua crescita dei fondi assicurativi ) I :Cavicchi Sanità pubblica Addio: Il cinismo delle incapacità. Castelvecchi 2023).
• con  quella  che gli esperti di futurologia chiamano la “quarta rivoluzione industriale” (4RI) (Klaus Schwab La quarta rivoluzione industriale Franco Angeli, 2016) che probabilmente darà  al downsizing  il supporto tecnologico che ancora gli manca.

Per quello che vedo la professione medica, si sta  consegnando mani e piedi al mondo delle assicurazioni. E’ sTato appena “bollinato”  il decreto   che  definisce  i  requisiti delle polizze assicurative per strutture e esercenti  nel quale il premio di tariffa varia  in relazione al verificarsi o meno di sinistri, con specifico riferimento alla tipologia e al numero di sinistri chiusi con “accoglimento della richiesta”.

Tutto quello che è in atto in  questo momento compreso la commissione D’Ippolito mi sembra stia di fatto   spianando la strada al “medico server” di cui   parlo nel mio pamphlet

Saranno  i “client”  cioè coloro che useranno questo medico server   che gli “prescriveranno” cosa potrà fare e cosa non potrà fare e come dovrà farlo  per non correre rischi di sorta  togliendogli così quel poco di autonomia intellettuale  che ancora  gli era  rimasta.

Conclusione

“ Medici vs cittadini. Un conflitto da risolvere” popone  delle tesi che sarebbe bene  che noi discutessimo.

Il suo scopo è interferire con una prospettiva che io considero disastrosa sia per i medici che per i cittadini.

Ho scritto che la medicina è una “scienza impareggiabile” (I:Cavicchi La scienza impareggiabile. Medicina Medici malati Castelvecchi 2022) e che per questo il medico deve avere a sua volta una “definizione giuridica impareggiabile”. Sono i rinoceronti previsti nella nostra Costituzione che rendono  la medicina una scienza impareggiabile. Fare la guerra ai rinoceronti significa fare la guerra alla Costituzione e al futuro della professione medica e della medicina Ma anche i rinoceronti si devono dare una  regolata.

Anni fa, proprio su questo giornale  per indicare quella che, di contro al sacrosanto diritto del malato, rischia di affermarsi come una tirannia di certi malati  proposi un neologismo, che era “malatismo”, con il quale intendevo indicare un “cittadino ” che eccede nella sua irragionevolezza quindi  nell’uso dei suoi diritti. (I Cavicchi La divisione tra medici e aziende sullo “scudo” è componibile? Ecco perché penso che lo sia Quotidiano sanità 8 aprile 2020)
 
A me pare, che tra il protezionismo che chiedono i medici e il malatismo di certi cittadini oggi più che mai si debba trovare un equilibrio.   Oggi come direbbe Nash   nessuno dei due giocatori avrebbero interesse  a non cambiare le cose .Il loro interesse vero sarebbe fare un accordo. La vera responsabilità politica della Fnomceo è di aver rinunciato a questo accordo necessario.

 E’ il momento quindi  per i medici  miopi di mettere gli occhiali per dire stop ai giochetti di chi pensa  di difendere la professione nel tempo dei rinoceronti senza una idea di cambiamento  della professione.

Prima di tutto deve venire la professione. Il resto a seguire.

Propongo quindi una riforma della professione pensata a partire dai rinoceronti   da presentare sia al governo che al parlamento e sulla quale aprire ovviamente  un grande discussione nel paese, con lo scopo preciso di:

• ammettere in medicina  i rinoceronti bianchi
• depenalizzare non gli atti medici che è una “boiata  pazzesca” ma  l’impareggiabilità della medicina la sua irriducibile  complessità di cui il medico non ha colpa  e che  deriva loro malgrado proprio dai rinoceronti bianchi
• garantire ai cittadini oltre ogni  tentazione malatista di questo paese nel caso avessero bisogno  di un medico  non un server ma un vero medico pensato fatto e formato come si deve  e nel tempo dei rinoceronti.

Ivan Cavicchi

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